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请详细填写不宁腿综合征电子病历，以便于专家诊断 （所填资料绝对保密）
　　一.个人基本信息:
　姓名： * 性别： 电子信箱： * 邮寄地址： *
　年龄： 婚否： 固定电话： 手　　机：
　职业： 文化程度： 邮政编码： Q Q号码：
　　二.主诉：( 请详细描述你的病情)
　　　　　
　　三.病史
　　1、不宁腿（不安腿）综合征的开始年龄：
　　2、在医院做过什么检查：
　　3、其他医院的诊断：
　　4、发病过程中都服用过什么药物或做过哪些治疗：
　　5 、曾经患过什么疾病：
　　6、家族中有其他人有过类似的疾病：
　　四.中医问诊
　　食欲： 身高：
　　食量： 　 　　　　体重：
　　经常口渴： 喜欢:
　　怕冷： 怕热:
　　面色： 　 　 　
　　经常感冒： 　　　　　　　　　腿部是否有浮肿：
　　精神状态： 　　　　　　血压：
　　乏力： 　　　　　　　 心烦： 　　 急躁易怒：
　　口中味觉：
　　舌质颜色：
　　舌体形态：
　　舌苔舌质：
　　舌苔颜色： 　 　  
                                （如果有条件请用数码相机拍一张舌头的照片发到邮箱shuimian120@126.com)
　　排便次数： （一日几次或几日一次）
　　大便性质：
　　排便的感觉：
　　小便的颜色： 　 小便有无灼热感：
　　每晚能睡多久：
　　五、生活起居情况
　　鱼和肉的食用量较多：
　　摄入蔬菜水果量较少：
　　喜欢静，很少参加户外活动和体育锻炼：
　　工作性质：
　　运动方式： 　　　　　 每天运动时间：
　　运动量： 　　　　　　 经常长时间看电视或上网：
　　经常熬夜： 　　　　　　 工作，生活或精神压力较大：
　　七.希望得到的回复

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